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【FP監修】高額療養費制度を利用して入院・手術費用を軽減できます

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大きな病気やケガをしたときには、治るかどうかという不安だけでなく、治療費が高額にならないかという不安もあります。

実際に大きな手術や長期間の入院などが必要になれば、医療費が数百万円となるケースもあるでしょう。

しかし、公的な医療保険制度の整った日本では、そのすべてが自己負担となることは基本的にありません。

中でも高額療養費制度は、医療費の自己負担を大きく軽減してくれます。ただし、高額療養費制度では保障されない費用もありますので、医療費に対して自分でも備えは必要です。

高額療養費制度について理解し、医療費負担への正しい備え方を身に着けましょう。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、健康保険や国民健康保険などの公的医療保険の保障内容のひとつです。同一月(1日〜月末)にかかった医療費の自己負担分が高額となった場合に、一定の額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される制度です。

医療費の自己負担額

日本では国民皆保険制度が導入されており、すべての人が何らかの公的医療保険に加入しています。保険医療機関(病院・診療所)で保険証を提示して治療を受けた場合、かかった医療費の自己負担分を支払えば、残りの医療費は公的医療保険によってカバーされます。
自己負担割合は以下のようになっています。

公的医療保険の自己負担割合
年齢 自己負担割合
小学校入学前 2割
小学校入学以降70歳未満 3割
70歳以上 2割(現役並み所得者は3割)
75歳以上 1割(一定以上所得のある方は2割、現役並み所得者は3割)

例えば、病院で治療を受け、医療費が1万円かかった場合でも、自己負担割合3割の方であれば、窓口での支払金額は3,000円ですみます。

自己負担限度額

それでは、医療費が100万円かかった場合はどうなるのでしょうか。自己負担割合3割の方だと、自己負担額は30万円になりますが、この場合には高額療養費制度の対象となり、自己負担限度額を超える部分が高額療養費として払い戻されます。

高額療養費として払い戻される金額は、以下のように計算されます(70歳未満・年収約370万円~約770万円の場合)。

自己負担限度額=80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

高額療養費=300,000円(医療費自己負担分)-87,430円=212,570円

この自己負担限度額は、被保険者の年齢や所得によって異なり、それぞれ以下のようになっています。

【自己負担限度額】

70歳未満の場合

協会けんぽや健康保険組合、共済組合などに加入している場合には「標準報酬月額」が基準となり、国民健康保険に加入している場合には前年の総所得金額等から住民税の基礎控除を差し引いた額(以下、所得額)が基準となります。

70歳未満の自己負担限度額
被保険者の所得区分 自己負担限度額(世帯)
年収約1,160万円~(標準報酬月額83万円以上・所得額901万円超) 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
年収約770〜1,160万円(標準報酬月額53〜79万円・所得額600万円超901万円以下) 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
年収約370〜約770万円(標準報酬月額28〜50万円・所得額210万円超600万円以下) 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
〜年収約370万円(標準報酬月額26万円以下・所得額210万円以下) 57,600円
低所得者・住民税非課税の場合など 35,400円

出典:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

70歳以上の場合

70歳以上は、外来だけの自己負担限度額も設けられています。ただし、外来だけの場合は世帯合算(詳しくは後述します)ができず、個人ごとに自己負担限度額を計算します。

70歳以上の自己負担限度額
被保険者の所得区分 自己負担限度額
外来 外来・入院
(個人ごと) (世帯)
現役並み所得者 Ⅲ年収約1,160万円~(標準報酬月額83万円以上・課税所得690万円以上) 252,600円+(総医療費−842,000円)×1%
Ⅱ年収約770〜1,160万円(標準報酬月額53万以上・課税所得380万円以上) 167,400円+(総医療費−558,000円)×1%
Ⅰ年収約370~約770万円(標準報酬月額28万円以上・課税所得145万円以上) 80,100円+(総医療費−267,000円)×1%
一般所得者 18,000円※
(年間上限144,000円)
57,600円
低所得者 *Ⅱ住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
*Ⅰ住民税非課税世帯(年金収入80万円以下など) 15,000円

※75歳以上(後期高齢者医療制度)で2割負担の人の自己負担限度額は、2025年9月30日まで、「6,000円+(医療費-30,000円)×10%」または「18,000 円」のいずれか低い金額です(負担配慮措置)。

出典:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ)」

1年に3回以上高額療養費の払い戻しを受けた場合(多数回該当高額療養費)

大きな病気をして治療が長期にわたった場合などには、高額療養費制度の適用を受けても負担が大きくなってしまいます。

そこで、高額療養費制度にはさらなる自己負担額軽減措置があり、年間(直近12ヶ月間)に3回以上高額療養費の払い戻しを受けた際は、4回目以降の自己負担限度額が引き下げられます。

この場合の自己負担限度額は以下のようになっています。

自己負担限度額(多数回該当)
所得区分 多数回該当の自己負担限度額
年収約1,160万円~ 140,100円
年収約770万円~約1,160万円 93,000円
年収約370万円~約770万円 44,400円
~年収約370万円 44,400円
住民税非課税者* 24,600円

※70歳以上の住民税非課税区分の方は、多数回該当の適用がありません。
出典:厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

なお、多数回該当の制度は、同じ保険者(健康保険組合・協会けんぽなど)間でのみ適用されます。

協会けんぽの加入者だった方が退職などで国民健康保険に加入し直した時や、75歳を迎え後期高齢者医療制度の対象となった際には、高額療養費の適用回数は通算されません。

自己負担額の計算方法

医療費の保険負担分は、医療機関が公的医療保険の保険者に診療報酬明細書(レセプト)を提出して請求されています。

このレセプトは医療機関ごとに同一人の同一月中の医療費がまとめて作成されます。

入院・外来・歯科・調剤の4種類があるため、同じ医療機関を利用したとしても入院と外来は別々に計算され、それぞれにレセプトが作成されます。

医療機関で処方された処方箋によって薬局で薬代として支払った自己負担額は、その処方箋を出した医療機関に含めて計算されます。

高額療養費の対象になるかは、原則レセプトごとの自己負担額で判断されます。

ただし一定の条件を満たせば、複数のレセプトの自己負担額を合算でき、その合算額が限度額を超えると、高額療養費の適用を受けられます。

自己負担額を合算できる場合

個人単位での合算

同一月中に複数の医療機関を受診したり、同じ医療機関を入院と外来で受診したりした際には複数のレセプトが作成されます。自己負担額の計算では、同一月の複数のレセプトの合算が可能です。

ただし、70歳未満の方は、1つのレセプトで21,000円以上の自己負担額に限り合算できます。70歳以上の方は、すべてのレセプトの自己負担額を合算できます。

世帯単位での合算(世帯合算)

同一世帯内で同一月中の自己負担額が21,000円以上となる方が複数いれば、これらの自己負担額を合算できます。

この場合にも、70歳以上の方は自己負担額が21,000円以上という条件はなく、すべて合算できます。

ただし、この世帯合算でいう「世帯」とは、同じ公的医療保険に加入している家族をいいます。例えば、夫が被保険者で、その家族は被扶養者として同じ健康保険に加入していれば、家族の自己負担額を合算できます。他方、共働き世帯で、夫は「健康保険組合」、妻は「協会けんぽ」のように、別々の健康保険に加入している場合は合算できません。

月をまたいだ医療費は合算されない

高額療養費制度が適用されるかは、同一月中(1日〜月末)にかかった医療費をもとに判断されます。

そのため、同じ治療を受け医療費の総額が同じでも、月をまたいだことで高額療養費制度の対象とならないケースが出てきます。

例として、40歳で自己負担割合が3割、年収約600万円の方が10日間入院し、健康保険適用の医療費が合計50万円かかったケースを考えてみましょう。

4月1日に入院し、4月10日に退院した場合

自己負担額=500,000円×30%=150,000円

自己負担限度額=80,100円+(500,000円−267,000円)×1%=82,430円

自己負担限度額<自己負担額なので、限度額を超えた150,000円−82,430円=67,570円が高額療養費として払戻し

実質自己負担額=150,000円−67,570円=82,430円

4月25日に入院し、5月4日に退院した場合(4月30日と、5月4日にそれぞれ25万円を支払い)

自己負担額(4月分)=250,000円×30%=75,000円

自己負担額(5月分)=250,000円×30%=75,000円

自己負担限度額=82,430円

各月の自己負担額<自己負担限度額なので、高額療養費制度の適用なし

実質自己負担額=75,000円+75,000円=150,000円

このように、月をまたいだことで実際の自己負担額に倍近く差が出てしまうケースもあります。

窓口での負担を抑える「限度額適用認定証」

高額療養費制度は、自己負担額が限度額を超えても自己負担額全額をいったん支払い、申請すると後から超えた額が払い戻される仕組みとなっています。

この仕組みでは後から払い戻しはあるものの、窓口での負担は高額になり、払い戻されるまでに3ヶ月以上かかるなど一時的に負担が大きくなります。

この負担を抑えるものとして「限度額適用認定証」があります。医療機関の窓口で健康保険証とともに提示すると、支払う金額を自己負担限度額までに抑えることができますられます。ただし、事前に申請して交付を受けておく必要があるため、入院や手術などの予定があり医療費が高額になるとわかっている時は、前もって手続きしておくとよいでしょう。

なお、オンライン資格確認を導入している医療機関では、限度額適用認定証がなくても、マイナンバーカードまたは健康保険証を提示して本人が情報提供に同意すれば、窓口での支払いを自己負担限度額までにできます。ただし、国民健康保険料に滞納がある場合は利用できませんのでご注意ください。

高額療養費の申請方法と申請時の注意点

上述のとおり、限度額適用認定証やオンライン資格確認を利用すれば窓口での支払いを自己負担限度額まで抑えられるものの、自己負担額全額をいったん支払わなければならないケースもあるでしょう。その際は事後に、高額療養費の払い戻しを受けることになります。

ここでは、高額療養費の申請方法、申請時の注意点を解説します。

高額療養費の申請方法

病院や薬局でひと月に支払った医療費が自己負担限度額を超えると、加入している公的医療保険に「高額療養費支給申請書」を提出します。
申請時に添付が必要な書類は保険者やケースによって異なります。病院の領収書などを添付する必要がある場合もありますので、領収書を保管しておきましょう。

なお、加入している公的医療保険によっては、払い戻し申請が不要で、高額療養費が発生すると自動的に払い戻されるところもあります 。

高額療養費の申請時の注意点

高額療養費の払い戻しを申請するにあたっては、次の点に注意しましょう。

・高額療養費の払い戻しには2年間の期限がある

高額療養費の払い戻しを受ける権利の期限は、受診した月の翌月の初日から2年間です。この期限を過ぎると払い戻しが受けられなくなってしまいますので注意しましょう。

・払い戻されるまで3ヶ月ほどかかる

高額療養費は、申請後、審査を経て支給されるため、医療機関を受診してから実際に払い戻されるまで、少なくとも3ヶ月程度かかります。

・すべての医療費が対象になるわけではない

窓口で支払った金額すべてが高額療養費の対象になるわけではありません。公的医療保険が適用されない入院時の食事代や差額ベッド代、先進医療の技術料などは高額療養費の対象外です。詳しくは後述します。

高額療養費制度の対象とならない費用

上述のとおり、治療に関するすべての費用が高額療養費制度の対象となるわけではありません。公的医療保険が適用されない費用は対象外となり、主に以下のようなものがあります。

入院時の食事代

入院したときの食事代は、「標準負担額」(1食490円) を自己負担します。この標準負担額は、高額療養費の対象にはなりません。

療養病床に入院時の食事代・居住費

療養病床に入院する65歳以上の人の生活療養費(食事や居住にかかる費用)に関しては、「標準負担額」(食事代:1食490円、居住費:1日370円)を自己負担します。この標準負担額は、高額療養費の対象にはなりません。

差額ベッド代

自ら希望して個室や少人数部屋に入院した場合にかかる「差額ベッド代」は、高額療養費の対象外です。

自由診療にかかる医療費

厚生労働省が承認していない治療方法や薬を使用した診療を自由診療といい、公的医療保険が適用されないため、医療費は全額自己負担となります。

自由診療に該当するものとしては、国内ではまだ承認されていない最先端の治療や薬による診療、美容整形などがあります。

また自由診療と保険診療の対象となる診療を一緒に受けた際は、原則保険診療分も含めて保険が適用されず医療費全額が自己負担となります。

ただし一部の自由診療では保険診療との併用が認められ、保険診療にかかる医療費については保険が適用されます(後述の先進医療や治験、時間外診療、金歯など)。

先進医療にかかる費用

先進医療は、自由診療の中でもその効果や安全性が認められ、将来的に保険適用を検討する段階にあるとして厚生労働大臣によって定められた先進的な医療技術であって、厚生労働大臣の指定した医療機関で行われるものをいいます。

先進医療と認められると、先進医療と併用される保険診療にかかる医療費(診察料、検査料、投薬料、入院料など)は保険適用となりますが、先進医療の技術料は全額自己負担です。

2024年5月1日現在、82種類が先進医療と指定されています。 先進医療は、実施している医療機関も限られており、医療費の他に交通費や家族の滞在費なども考慮しておく必要があります。主な先進医療を受けた場合の技術料は、以下のとおりです。

主な先進医療技術・1件あたりの技術料・年間実施件数
陽子線治療 2,659,010円(824件)
重粒子線治療 3,135,656円(462件)
腹腔鏡下スリーブ状胃切除術及び十二指腸空腸バイパス術 723,344円(17件)

参照:厚生労働省「【先進医療A】令和5年6月30日時点における先進医療に係る費用 令和5年度実績報告(令和4年7月1日~令和5年6月30日)】を元に試算https://www.mhlw.go.jp/content/12401000/001195969.pdf

高額療養費制度でカバーしきれない部分を保険で備える

高額療養費制度は、医療費の負担を大きく軽減してくれる制度です。

高額療養費制度により、公的医療保険が適用される一般的な治療であれば、青天井で医療費がかかることはありません。

しかし、入院時の差額ベッド代や先進医療の技術料など、高額療養費制度の対象外の費用もあります。

高額療養費制度でどの程度保障が受けられるのかよく理解したうえで、もしもの場合に、預貯金や民間の医療保険などで備えることを検討しましょう。

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