【FP監修】高額療養費制度を利用して入院・手術費用を軽減できます

大きな病気やケガをしたときには、治るかどうかという不安だけでなく治療費が高額にならないかという不安もあります。

実際に大きな手術や長期間の入院などが必要になれば、医療費が数百万円となるケースもあるでしょう。

しかし、保険制度の整った日本では、そのすべてが自己負担となることは基本的にありません。

中でも高額療養費制度は、医療費の自己負担を大きく軽減してくれます。

しかし、高額療養費制度では保障されない費用もあり、医療費に対して自分でも備えは必要です。

高額療養費制度について理解し、医療費負担への正しい備え方を身に着けましょう。

高額療養費制度とは、健康保険や国民健康保険などの公的医療保険の保障内容のひとつです。同一月（1日〜月末）にかかった医療費の自己負担分が高額となった場合に、一定の額（自己負担限度額）を超えた部分が払い戻される制度です。

医療費の自己負担額

日本では国民皆保険制度が導入されているため、すべての人が何らかの公的医療保険に加入しています。保険医療機関（病院・診療所）で保険証を提示して治療を受けた場合、医療費の自己負担分を支払えば、残りの医療費は公的医療保険によってカバーされます。
この自己負担割合は以下のようになっています。

公的医療保険の自己負担割合

年齢	自己負担割合
小学校入学前	2割
小学校入学以降70歳未満	3割
70歳以上	2割（現役並み所得者は3割）
75歳以上	1割（一定以上所得のある方は2割、現役並み所得者は3割）

自己負担割合3割の方の医療費が1万円かかった場合、窓口での支払金額は3,000円です。

医療費が100万円かかった場合の支払金額は、3割の負担で30万円となりますが、この場合には高額療養費を請求することができます。

自己負担限度額

上記のケースでは、高額療養費を請求すれば212,570円が払い戻され、最終的な自己負担額は87,430円となります（標準報酬月額28万円の場合）。

ここで高額療養費として払い戻される金額は、以下のように計算されます。

この自己負担限度額は、被保険者の年齢と所得などによって異なり、それぞれ以下のようになっています。

【自己負担限度額】

70歳未満の場合

協会けんぽや健康保険組合、共済組合などに加入している場合には標準報酬月額が基準となり、国民健康保険に加入している場合には年間総所得金額から基礎控除を差し引いた額（以下、所得額）が基準となります。

70歳未満の自己負担限度額

被保険者の所得区分	自己負担限度額
年収約1,160万円～（標準報酬月額83万円以上・所得額901万円超世帯）	252,600円＋（総医療費−842,000円）×1%
年収約770〜1,160万円（標準報酬月額53〜79万円以上・所得額600万円超901万円以下世帯）	167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％
年収約370〜約770万円（標準報酬月額28〜50万円以上・所得額210万円超600万円以下世帯）	80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％
年収〜約370万円（標準報酬月額26万円以下・所得額210万円以下世帯）	57,600円
低所得者・住民税非課税の場合など	35,400円

出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

70歳以上75歳未満の場合

70歳以上の場合の高額療養費の対象は、外来は個人ごとの自己負担額を合計して自己負担限度額を超えた部分、外来と入院の自己負担額を世帯で合計して自己負担限度額を超えた部分です。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額

被保険者の所得区分		自己負担限度額
		外来	外来・入院
		（個人ごと）	（世帯）
①現役並み所得者	現役並みⅢ（標準報酬月額83万円以上で高齢受給者証の負担割合が3割の方）	252,600円+（総医療費−842,000円）×1％
	現役並みⅡ（標準報酬月額53万～79万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）	167,400円+（総医療費−558,000円）×1％
	現役並みⅠ（標準報酬月額28万～50万円で高齢受給者証の負担割合が3割の方）	80,100円+（総医療費−267,000円）×1％
②一般所得者 （①および③以外の方）		18,000円 （年間上限14.4万円）	57,600円
③低所得者	*Ⅱ	8,000円	24,600円
	*Ⅰ		15,000円

*Ⅱ被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合です。
*Ⅰ被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合です。

75歳以上の場合

75歳以上の場合には、後期高齢者医療制度の対象となります。

75歳以上の自己負担限度額

自己負担限度額
負担割合	所得区分	外来（個人ごと）*1	外来＋入院（世帯ごと）*2
3割	現役並みⅢ （課税所得690万円以上）	-	252,600円+（医療費-842,000円）×1％
	現役並みⅡ （課税所得380万円以上）	-	167,400円+（医療費-558,000円）×1％
	現役並みⅠ （課税所得145万円以上）	-	80,100円+（医療費-267,000円）×1％
2割	一般Ⅱ	6,000円+（医療費-30,000円）×10％ または18,000円いずれか低い方	57,600円
1割	一般Ⅰ	18,000円	57,600円
	区分Ⅱ*3住民税非課税等	8,000円	24,600円
	区分Ⅰ*4住民税非課税等	8,000円	15,000円

*1：同じ月に受診した、外来の自己負担分を合算し、限度額を差し引くと外来分の高額医療費が算出できます。
*2：同じ月に受診した、外来・入院の自己負担額を合計し、限度額を差し引くと外来・入院分の高額療養費が算出できます。同じ世帯に被保険者が複数いる場合は、合算が可能です。
*3：区分Ⅰ以外の方
*4：世帯全員の所得が0円の方（公的年金収入：80万円を控除、給与収入：給与所得控除+10万円を控除）、または老齢福祉年金を受給している方

1年に3回以上高額療養費の払い戻しを受けた場合（多数該当高額療養費）

大きな病気をして治療が長期にわたった場合などには、高額療養費制度の適用を受けても負担が大きくなってしまいます。

そこで高額療養費制度にはさらなる自己負担額軽減措置があり、年間（直近12ヶ月間）に3回以上高額療養費の払い戻しを受けた場合には、4回目以降の自己負担限度額が引き下げられます。

この場合の自己負担限度額は以下のようになっています。

自己負担限度額（多数該当）

所得区分	多数該当の自己負担限度額
年収約1,160万円～	140,100円
年収約770万円～約1,160万円	93,000円
年収約370万円～約770万円	44,400円
～年収約370万円	44,400円
住民税非課税者*	24,600円

※70歳以上の住民税非課税区分の方は、多数回該当の適用はありません。
出典：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

この多数該当の制度は、同じ保険者（健康保険組合・協会けんぽなど）間でのみ適用されます。

協会けんぽの加入者だった方が退職などで国民健康保険に加入し直した場合や、75歳を迎え後期高齢者医療制度の対象となった場合には、高額療養費の適用回数は通算されません。

自己負担額の計算方法

かかった医療費の保険負担分は、医療機関が公的医療保険に診療報酬明細書（レセプト）を提出して請求されています。

このレセプトは医療機関ごとに同一人の同一月中の医療費がまとめて作成されます。

入院・外来・歯科・調剤の４種類があるため、同じ医療機関を利用したとしても入院と外来は別々に計算され、それぞれにレセプトが作成されます。

医療機関で処方された処方箋によって薬局で薬代として支払った自己負担額は、その処方箋を出した医療機関に含めて計算されます。

高額療養費の対象になるかは、原則レセプトごとの自己負担額で判断されます。

ただし一定の条件を満たせば、複数のレセプトの自己負担額をまとめて限度額を超えた場合にも適用を受けることができます。

自己負担額を合算できる場合

複数のレセプトを合算する

同一月中に複数の医療機関を受診したり、同じ医療機関を入院と外来で受診したりした場合などには複数のレセプトが作成されます。

70歳未満の方は1つのレセプトで21,000円以上となる自己負担額を、70歳以上の方はすべてのレセプトの自己負担額を合算できます。

家族と合算する（世帯合算）

同一世帯内で同一月中の自己負担額が21,000円以上となる方が複数いれば、これらの自己負担額を合算できます。

この場合にも、70歳以上の方は自己負担額が21,000円以上という条件はなく、すべて合算できます。

この世帯合算は同じ公的保険に加入している場合に適用できるもので、共働き世帯で夫が「健康保険組合」、妻は「協会けんぽ」のような場合には合算できません。

月をまたいだ医療費は合算されない

高額療養費制度が適用されるかは、同一月中（1日〜月末）にかかった医療費をもとに判断されます。

そのため同じ治療を受け医療費の総額が同じ場合でも、月をまたいだことで高額療養費制度の対象とならないケースも出てきます。

例として、医療費自己負担割合3割・自己負担限度額80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％となる方が10日間入院し、健康保険適用の医療費が合計50万円かかった場合を考えてみましょう。

このように月をまたいだことで実際の自己負担額に倍近く差が出てしまう場合もあります。

窓口での負担を抑える方法（限度額適用認定証）

高額療養費制度は、自己負担額が限度額を超えた場合にも自己負担額全額をいったん支払い、申請することで後から超えた額が払い戻される仕組みとなっています。

この仕組みでは後から払い戻しはあるものの、窓口での負担は高額になり、払い戻されるまでに3ヶ月以上かかるなど一時的に負担が大きくなります。

この負担を抑えるものとして「限度額適用認定証」というものがあります。

70歳未満の方は、入院や手術などの予定があり医療費が高額になることがわかっている場合、事前に保険者（市町村、協会けんぽなど）に申請し限度額適用認定証の交付を受けていれば、窓口で保険証と一緒に限度額適用認定証を提示することで、支払いが自己負担限度額だけですみます。

また70歳以上の方は改めて申請する必要はなく、70歳になると交付される「高齢受給者証」を保険証と一緒に提示すれば、窓口負担が自己負担限度額までとなります。
ただし、所得区分が「現役並み所得者Ⅰ（標準報酬月額28～50万円）」と「現役並み所得者Ⅱ（標準報酬月額53～79万円）」の方は70歳未満の方と同様に限度額適用認定証の交付を受ける必要があります。

ここからは、この高額療養費制度の申請はどのような流れで行うのか？そして、申請を行う際の注意点はどこにあるのか？について解説していきます。

高額療養費の申請方法

病院や薬局でひと月に支払った医療費に一定額以上の支払いがあった際、「高額療養費支給申請書」を健康保険の運営団体に提出します。病院の領収書などを添付する必要がある場合もありますので、保険組合に確認をしましょう。必要な書類を添付したうえで、高額療養費の支給が決定した場合は払いすぎた医療費が精算される仕組みです。

高額療養費の申請時の注意点

高額療養費の計算は、家族全員の医療費を高額療養費の算定基準として行うことが出来ます。（世帯合算）

高額療養費は、原則として健康保険等の加入者本人の医療費に対して、払いすぎていたら高額療養費として精算する仕組みです。

しかし、その加入者に扶養されている家族に医療費の支払いがあった場合は、全ての医療費（ 70歳未満の方は21,000円以上の自己負担のみ）を合算することができます。そのうえで、合算額が高額療養費の支払い基準額を超えていた場合にも、高額療養費の払い戻しを受けることが可能です。高額療養費を計算する場合は、70歳を境に計算方法が異なります。70歳以上の方は自己負担の金額すべてが高額療養費の計算に含めることができますので、注意しましょう。

治療に関するすべての費用が高額療養費制度の対象とはなりません。

高額療養費制度の対象とならない費用

高額療養費制度の対象とならない費用としては、主に以下のようなものがあります。

• 入院時食事代（入院食事療養費の標準負担額）
• 療養病床入院時の費用（生活療養費の標準負担額）
• 差額ベッド代

自由診療にかかる医療費

厚生労働省が承認していない治療方法や薬を使用した診療を自由診療といい、公的医療保険が適用されないため、医療費は全額自己負担となります。

自由診療に該当するものとしては、国内ではまだ承認されていない最先端の治療や薬による診療、美容整形などがあります。

また自由診療と保険診療の対象となる診療を一緒に受けた場合には、原則保険診療分も含めて保険が適用されず医療費全額が自己負担となります。

ただし一部の自由診療では保険診療との併用が認められ、保険診療にかかる医療費については保険が適用されます（後述の先進医療や治験、時間外診療、金歯など）。

先進医療に係る費用

先進医療は、自由診療の中でもその効果や安全性が認められ、将来的に保険適用を検討する段階にあるとして厚生労働大臣によって定められた先進的な医療技術であって、厚生労働大臣の指定した医療機関で行われるものをいいます。

先進医療として認められると、先進医療と併用される保険診療にかかる医療費については保険適用となります。

令和5年5月1日現在、84種類が先進医療として指定されています。先進医療は、実施している医療機関も限られているため、医療費の他に交通費や家族の滞在費なども考慮しておく必要があります。主な先進医療を受けた場合にかかる技術料は、以下のとおりです。

主な先進医療技術・１件あたりの技術料・年間実施件数

陽子線治療	3,231,893円（1,285件）
重粒子線治療	3,398,662円（683件）
細胞診検体を用いた遺伝子検査	756,358円（459件）
MRI撮影及び超音波検査融合画像に基づく前立腺針生険法	257,938円（1,338件）

参照：厚生労働省「【先進医療A】令和3年6月30日時点における先進医療に係る費用　令和3年度実績報告（令和2年7月1日～令和3年6月30日）】を元に試算

高額療養費制度などの公的医療保険は、医療費の負担を大きく軽減してくれる優れた制度です。

そのため、公的な医療保障制度が整備されていない海外のように、日本では盲腸の手術で数百万円もの費用が請求されることはありません。

しかし、よりよい治療を受けるためにはある程度の費用がかかります。

医療保険やがん保険はこのような費用に備える有効な方法のひとつです。

公的医療保険制度によって、どの範囲まで保障が受けられるのかをよく理解しておきましょう。そのうえで、もしもの場合に備え、預貯金や民間の医療保険などで備えることを検討していきましょう。