医療保険の先進医療特約は必要？ 先進医療について解説！

医療保険に付与する特約としてよく耳にするのが「先進医療特約」ですが、先進医療の内容や特約の特徴を把握せずに付与すると、不要な保険料の出費となってしまいます。

そのような状況を避けるためにも、先進医療について正しく理解し、特約付与に関して適切な判断ができるようにしましょう。

「先進医療」とは、厚生労働省によって認定された医療技術の総称で、「国民の安全性を確保し、患者負担の増大を防止するといった観点を踏まえつつ、国民の選択肢を広げ、利便性を向上するという観点」（厚生労働省「先進医療の概要について」より引用）から、保険診療との併用が認められた先進的な医療技術を指します。

ここからは、先進医療がどのようなものか、具体的に見ていきましょう。

先進医療の定義

先進医療は、健康保険法によって「厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養その他の療養であって、保険給付の対象とすべきものであるか否かについて、適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価を行うことが必要な療養」と規定されています。

また、先進医療は厚生労働大臣が定める「評価療養」のひとつとされており、令和３年1月1日現在で81種類の医療技術が先進医療として認定されています。

先進医療に属する医療技術は「先進医療A」と「先進医療B」の2種類に分類されています。

どのような基準によって分類されているのか、以下で見てみましょう。

先進医療A

● 「未承認等の医薬品もしくは医療機器の使用」、または「医薬品もしくは医療機器の適応外使用」を伴わない医療技術

● 「未承認等の体外診断薬・検査薬の使用」、または「体外診断薬・検査薬の適応外使用」を伴う医療技術であって、当該検査薬等の使用による人体への影響が極めて小さいもの

先進医療B

● 「未承認等の医薬品もしくは医療機器の使用」、または「医薬品もしくは医療機器の適応外使用」を伴う医療技術（先進医療Aの2を除く）

● 「未承認等の医薬品もしくは医療機器の使用」、または「医薬品もしくは医療機器の適応外使用」を伴わない医療技術であって、当該医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施にかかり、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの

このように、先進医療のなかには未承認の医薬品を用いるものや特別な環境、技術を要するものがあり、高度かつ新しい治療法や検査方法が大半を占めています。

また、「先進医療A」と「先進医療B」は申請から実施までの途中のプロセスが異なるのみならず、評価なども含めて別々に管理されています。

先進医療は対象となる医療機関が決まっています　

先進医療では、有効性や安全性を確保する観点から、それぞれの医療技術ごとに医療機関に関する一定の基準が設定されています。

その基準を満たしている保険医療機関のみが、届出により保険診療との併用で先進医療を行うことができます。

そのため、個々の先進医療技術ごとに実施できる保険医療機関は決められています。

あらかじめ特定の先進医療を受けたい場合には注意が必要です。

先進医療が実施されるまでの流れ

次は、医療機関が先進医療の申請を行ってから、先進医療が実際に実施されるまでの流れについて具体的に見ていきましょう。

先進医療への申請から実際に実施されるまでの流れは、下記のような順になっています。

● 保険医療機関

● 事務局

● 先進医療会議

● 先進医療の実施

新しく医療技術を先進医療として実施する際には、まずは医療機関が先進医療会議の事務局に申請します。

その後、先進医療として認めるかどうかを、先進医療会議で審議します。

先進医療会議では、主に以下のようなことが行われています。

＜先進医療会議の役割＞

● 先進医療Ａおよび先進医療Ｂの振り分け

申請された医療技術をその内容に基づいて先進医療AまたはBに割り振ります。また、新しい医療技術が申請されるため、それぞれの医療技術に対する審査方法についての検討も行います。

● 先進医療の技術的妥当性、社会的妥当性の審査、施設基準の設定等

技術的な妥当性としては、主に医療の有効性、安全性、技術的成熟度について審査がなされます。先進医療Bについては先進医療技術審査部会の審査結果を、外部機関で評価する技術は外部機関の評価結果を踏まえて検討します。社会的妥当性については、主に倫理性、普及性、費用対効果の審査がなされます。先進医療会議の審査を通過すると、晴れて先進医療として認定されます。認定後、保険医療機関は先進医療として実施することが可能になります。

● 先進医療実施後の評価

先進医療として認可された後にも、各医療機関での実際の報告に基づいてその医療技術の技術的妥当性および社会的妥当性についての評価を再び行います。そのうえで、今後保険診療にするかどうかの検討や、先進医療としての継続の可否に関する検討を行います。

高度で新しい医療技術を用いる先進医療では、医療費が自己負担になるため､注意が必要です。

ここからは先進医療と医療費の関係について解説していきます。

先進医療にかかる費用は全額自己負担

先進医療では一般の保険診療の場合と比べて、多くの医療費を負担することになります。

厚生労働省のホームページによれば、先進医療を受けた際の費用は次のように扱われます。

● 「先進医療に係る費用」は、患者が全額自己負担することになります。

「先進医療に係る費用」は、医療の種類や病院によって異なっています。

● 「先進医療に係る費用」以外の、通常の治療と共通する部分の費用は、一般の保険診療と同様に扱われます。

この「通常の治療と共通する部分の費用」には、診察・検査・投薬・入院料などが含まれます。一般保険診療と共通する部分は保険給付されるため、各健康保険制度と同様に一部負担金を支払うこととなります。

このように、先進医療にかかる医療費は、保険診療と保険外診療を併用した形式である「混合診療」の医療費として支払うことになります。

混合診療とは？

混合診療とは、「保険で認められている治療法」と「保険で認められていない治療法」を組み合わせて実施する診療のことを指します。

患者に保険外の負担を求めることが一般化し、患者の負担が不当に拡大するおそれや、安全性・有効性などが確認されていない医療の実施を助長するおそれがあるため、厚生労働省によって混合診療は原則として禁止されています。

ただし、以下の2つの療養については、保険診療との併用、つまり混合診療を行うことが認められています。

● 評価療養

保険導入のための評価を行う段階にあるもので、先進医療や医薬品、医療機器、再生医療などの製品の治験にかかわる診療、保険適用医療機器、再生医療などの製品の適応外使用などが含まれています。

● 選定療養

保険導入を前提としないもので、特別な療養環境や予約・時間外診療、大病院の初診、180日以上の入院、さらに制限回数を超える医療行為などが含まれています。

上記のうち、先進医療は評価療養のなかに含まれています。

そのため、先進医療は保険診療との併用が厚生労働省によって認められているのです。

先進医療は時に高額になることもあります

先進医療は医療技術ごとに一定の施設基準が設定されており、実施できる医療機関も限られています。そのため、医療費が高額になってしまう場合が少なくありません。

厚生労働省が公開している先進医療の実績報告をもとに、具体的な先進医療の内容と、実施件数1件あたりの平均費用について見ていきましょう。

以下の数値は厚生労働省が発表した、「平成30年6月30日時点で実施されていた先進医療の実績報告について」におけるデータを基に計算したものです。

● 高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術（先進医療A）　307,342円

● 陽子線治療（先進医療A）　2,716,016円

● 重粒子線治療（先進医療A）　3,133,672円

● 末梢血単核球移植による血管再生治療（先進医療A）　99,000円

● コレステロール塞栓症に対する血液浄化療法 （コレステロール塞栓症の治療法）（先進医療B）　693,018円

● NKT細胞を用いた免疫療法 （肺がんの治療法）（先進医療B）　439,177円

先進医療では、自己負担額が数百万円にも上ってしまう場合があります。

また、先進医療のなかでも、陽子線治療や重粒子線治療はがんに対する有効な治療方法であり、実施件数も比較的多く報告されています。

先進医療は、がんをはじめとするあらゆる疾病の治療において実施されているのです。

費用が高額になりがちな先進医療ですが、先進医療にかかる医療費を保険でカバーすることはできるのでしょうか？

最後に、医療保険につけられる「先進医療特約」について解説していきます。

先進医療特約とは？

先進医療特約とは、先進医療による療養を受けた際に、自己負担となってしまう先進医療の技術料分の医療費に対する保障を行うものです。

さまざまな保険会社が取扱っており、多くの医療保険やがん保険に特約として付加することができます。

保障される金額の相場は、通算の上限が1,000万円〜2,000万円となっています。

つまり、保障の継続期間内であれば、通算の保障金額が約1,000万円から約2,000万円になるまで回数に制限なく保障を受けることができるのです。

先進医療特約の保険料は？

先進医療特約の保険料の相場は、月々100～300円程度となっています。

ただし、この保障はあくまでも特約であるため、先進医療特約だけに加入することはできません。

医療保険やがん保険といった、ベースとなる保険商品の月々の保険料に数百円ほどを上乗せすることで、先進医療の技術料に対する保障を受けることができるようになります。

先進医療を受けた際に医療費保障を得られる先進医療特約には、実際にどのようなメリットと注意点があるのでしょうか？

両方について見ていきましょう。

メリット

● 安い保険料

前述の通り、先進医療特約は月々数百円ほどの保険料で加入することができます。

ときには非常に高額になってしまう先進医療の技術料を、月々数百円ほどでカバーできるのが、先進医療特約の最大の強みです。

● 保障金額が大きい

先進医療特約では、先進医療の技術料が相場として上限で通算2,000万円まで保障されます。

さらに、保障金額にゆとりがあるため、先進医療の技術料が非常に高額になってしまった際にも、しっかりとカバーできるのも先進医療特約ならではの強みです。

注意点

● 先進医療を使用する確率

先進医療による治療は、担当医が必要性と合理性を認めた場合にしか受けられませんし、実施医療機関が限定されているため、基本的には受ける可能性は低いといえます。

■先進医療特約は必要？どのような人に向いている？■

先進医療の技術料は全額自己負担で、しかも先進医療の技術料については高額療養費制度を使えないため、治療のために備えておかなければいけません。

また、先進医療は医師が認めた場合にのみ受けることができるものです。

先進医療を受けられる病院なども限定されていて、いつでも気軽に受けられるものではないため、先進医療特約に加入するか迷われる方も多いと思われます。

ですが、誰しもが先進医療を受ける可能性がゼロとは言いきれません。

たとえば、病名が子宮腺筋症の場合、従来の治療では子宮の摘出が治療法となりますが、先進医療の「高周波切除器を用いた子宮腺筋症核出術」であれば、腺筋症組織のみの切除が可能となります。

患者が望んで、かつ医師が認めれば、体への負担の少ない治療として、上記のような先進医療を受けることができるのです。

先進医療といえば、がんでの陽子線治療や重粒子線治療をイメージしますが、がん以外の病気でも色々な治療法があります。

これまでご説明したように、先進医療の技術料は全額自己負担となり、高額な治療費を全額自分で支払わなければならない可能性があります。

また、病気やケガの際は入院、治療、投薬、検査も必要になることもあるので、入院費などの部分は高額療養費制度を使うとしても、それが積み重なると負担する治療費は高額となりえます。

（「差額ベッド代」や「入院時の食事代の一部負担」など高額療養費の範囲に入っていないものもあります）

そのような高額な治療費を安い保険料でカバーできるように準備しておくのも、将来設計の一つとして検討する価値はあります。

先進医療特約を付加することで金銭面の心配が減り、より治療の選択肢が広がる可能性があります。

手術後の人生のクオリティを上げるために一つの選択肢として先進医療を希望される方には、先進医療特約をおすすめします。

自身の状況に照らし合わせて、先進医療特約を付加するかどうかの検討を行うことが大切です。

先進医療による治療を必要とする病気の備えをしたい人は、月々100～300円程度で大きな安心を得られると考えれば、先進医療特約を付加したほうがよいといえます。

先進医療に関する正しい知識を身につけたうえで、先進医療特約を付加する際には自身の状況に合わせて契約内容を確認するようにしましょう。